1 * Prosimy wybrać wartość w skali od 0 do 4. 0 Nie zgadzam się zupełnie. 1 Raczej się nie zgadzam. 2 Czasem się zgadzam, czasem nie. 3 Raczej się zgadzam. 4 Zgadzam się całkowicie.
1. Nadmierne wycofanie się z życia klasy. * Prosimy wybrać wartość w skali od 0 do 4. 0 Nie zgadzam się zupełnie. 1 Raczej się nie zgadzam. 2 Czasem się zgadzam, czasem nie. 3 Raczej się zgadzam. 4 Zgadzam się całkowicie.
2. Objawy lękowe nieadekwatne do aktualnych wydarzeń/sytuacji. * Prosimy wybrać wartość w skali od 0 do 4. 0 Nie zgadzam się zupełnie. 1 Raczej się nie zgadzam. 2 Czasem się zgadzam, czasem nie. 3 Raczej się zgadzam. 4 Zgadzam się całkowicie.
3. Nadmierny utrzymujący się smutek, zmęczenie, zniechęcenie. * Prosimy wybrać wartość w skali od 0 do 4. 0 Nie zgadzam się zupełnie. 1 Raczej się nie zgadzam. 2 Czasem się zgadzam, czasem nie. 3 Raczej się zgadzam. 4 Zgadzam się całkowicie.
4. Nieadekwatne do sytuacji rozdrażnienie/reagowanie złością. * Prosimy wybrać wartość w skali od 0 do 4. 0 Nie zgadzam się zupełnie. 1 Raczej się nie zgadzam. 2 Czasem się zgadzam, czasem nie. 3 Raczej się zgadzam. 4 Zgadzam się całkowicie.
5. Nadmierna wrażliwość na krytykę/spodziewanie się krytyki. * Prosimy wybrać wartość w skali od 0 do 4. 0 Nie zgadzam się zupełnie. 1 Raczej się nie zgadzam. 2 Czasem się zgadzam, czasem nie. 3 Raczej się zgadzam. 4 Zgadzam się całkowicie.
6. Niska samoocena, nieadekwatna do osiągnięć. * Prosimy wybrać wartość w skali od 0 do 4. 0 Nie zgadzam się zupełnie. 1 Raczej się nie zgadzam. 2 Czasem się zgadzam, czasem nie. 3 Raczej się zgadzam. 4 Zgadzam się całkowicie.
7. Nieuzasadnione obwinianie się. * Prosimy wybrać wartość w skali od 0 do 4. 0 Nie zgadzam się zupełnie. 1 Raczej się nie zgadzam. 2 Czasem się zgadzam, czasem nie. 3 Raczej się zgadzam. 4 Zgadzam się całkowicie.
8. Różne strategie unikania poznawczego jako regulacja emocji: szczególne zainteresowanie grami, filmami, książkami angażującymi uwagę, niechęć do zajmowania się czymś innym. * Prosimy wybrać wartość w skali od 0 do 4. 0 Nie zgadzam się zupełnie. 1 Raczej się nie zgadzam. 2 Czasem się zgadzam, czasem nie. 3 Raczej się zgadzam. 4 Zgadzam się całkowicie.
9. Zachowania ryzykowne i przekraczające przyjęte reguły np. wagarowanie, ucieczki, odrzucające wypowiedzi (np. arogancja wobec nauczycieli). * Prosimy wybrać wartość w skali od 0 do 4. 0 Nie zgadzam się zupełnie. 1 Raczej się nie zgadzam. 2 Czasem się zgadzam, czasem nie. 3 Raczej się zgadzam. 4 Zgadzam się całkowicie.
10. Zachowania agresywne wobec innych osób. * Prosimy wybrać wartość w skali od 0 do 4. 0 Nie zgadzam się zupełnie. 1 Raczej się nie zgadzam. 2 Czasem się zgadzam, czasem nie. 3 Raczej się zgadzam. 4 Zgadzam się całkowicie.
11. Samouszkodzenia/inne zachowania autoagresywne. * Prosimy wybrać wartość w skali od 0 do 4. 0 Nie zgadzam się zupełnie. 1 Raczej się nie zgadzam. 2 Czasem się zgadzam, czasem nie. 3 Raczej się zgadzam. 4 Zgadzam się całkowicie.
12. Myśli rezygnacyjne lub samobójcze. * Prosimy wybrać wartość w skali od 0 do 4. 0 Nie zgadzam się zupełnie. 1 Raczej się nie zgadzam. 2 Czasem się zgadzam, czasem nie. 3 Raczej się zgadzam. 4 Zgadzam się całkowicie.
13. Inne niewymienione wcześniej objawy:
III. Nie miałabym/Nie miałbym trudności, wiem jak zareagować i jak pracować z uczniem, który ma powyższe objawy. * Prosimy wybrać wartość w skali od 0 do 4. 0 Nie zgadzam się zupełnie. 1 Raczej się nie zgadzam. 2 Czasem się zgadzam, czasem nie. 3 Raczej się zgadzam. 4 Zgadzam się całkowicie.
Jeżeli zostały zaznaczone odpowiedzi z wartością na skali: 2, 3 lub 4, to prosimy wymienić numery zdań z punktu II, opisujące poszczególne objawy, z którymi nauczyciel ma do czynienia, a NIE MA trudności z zareagowaniem na nie.
IV. Miałabym/Miałbym trudność, żeby na to zareagować i odpowiednio pracować z uczniem, który ma powyższe objawy. * prosimy wybrać wartość w skali od 0 do 4 0 Nie zgadzam się zupełnie. 1 Raczej się nie zgadzam. 2 Czasem się zgadzam, czasem nie. 3 Raczej się zgadzam. 4 Zgadzam się całkowicie.
Jeżeli zostały zaznaczone odpowiedzi z wartością na skali: 2, 3 lub 4, to prosimy wymienić numery zdań z punktu II, opisujące poszczególne objawy, z którymi nauczyciel ma do czynienia i MA trudności z zareagowaniem na nie.
V. Potrzebowałabym/Potrzebowałbym szczególnego wsparcia merytorycznego w postępowaniu z uczniami mającymi następujące trudności: