Zgłoszenie do programu bezpłatnej, zdalnej pomocy psychologicznej i psychiatrycznej dla osób dorosłych

Program przeznaczony dla osób dorosłych, w szczególności w sytuacji utrudniającej kontakt ze specjalistą w miejscu zamieszkania.

Czas oczekiwania na przyjęcie do psychologa w mojej miejscowości wynosi: *

Średni miesięczny dochód na osobę w rodzinie: *

Wiek:

Program przeznaczony dla osób powyżej 18. roku życia.

Województwo zamieszkania: *

Miejscowość: *

Multiple Choice *

Imię i nazwisko Uczestnika: *

Imię

Nazwisko

Adres e-mail: *

E-mail

Potwierdź adres e-mail

Prosimy o podanie adresu e-mail do kontaktu i podanie go ponownie dla potwierdzenia poprawności.

Numer telefonu: *

Rodzaj konsultacji:

Preferowane godziny rozpoczęcia spotkania online:

Czy jest to Państwa pierwsza czy kolejna konsultacja w ramach Programu? *

Zgody: *

Zgody: (copy) *

Akceptuję "Zasady przetwarzania danych osobowych" (RODO) zamieszczone w dokumencie powyżej.

Zgody: (copy) (copy) *

Wyrażam zgodę na kontakt mailowy i/lub telefoniczny oraz przeprowadzenie spotkania online.

Opis objawów lub dodatkowe informacje dla specjalisty: