zgłoszenie do programu bezpłatnej, zdalnej pomocy psychologicznej dla kobiet w ciąży i po porodzie

Kryteria kwalifikacji do Programu:

Jestem: *

w ciąży
po porodzie (maksymalnie 12 miesięcy po urodzeniu dziecka)

Program jest przeznaczony dla kobiet ciężarnych zagrożonych depresją, a także kobiet z depresją poporodową, której objawy pojawiły się w ciągu maksymalnie 12 miesięcy od urodzenia dziecka.

Wiek Uczestnika Programu: *

Dla Uczestników poniżej 18 lat wymagana jest zgoda Rodzica/Opiekuna prawnego (wzór znajduje się pod formularzem zgłoszeniowym).

Dane kontaktowe:

Imię i nazwisko: *

Imię

Nazwisko

Adres e-mail: *

E-mail

Potwierdź adres e-mail

Prosimy o podanie adresu e-mail do kontaktu i podanie go ponownie dla potwierdzenia poprawności.

Numer telefonu: *

Województwo: *

Miejsce zamieszkania: *

Preferencje dotyczące konsultacji - Fundacja postara się je uwzględnić:

Preferowane godziny rozpoczęcia spotkania online:

Czy jest to Państwa pierwsza czy kolejna konsultacja w ramach Programu?

pierwsza,
kolejna, proszę o przydzielnie do tego samego specjalisty,
kolejna, proszę o przydzielenie do innego specjalisty.

Prosimy o zapoznanie się z regulaminem Programu, polityką przetwarzania danych osobowych i potwierdzenie zgód. W przypadku osób poniżej 18 lat wymagana jest zgoda Rodzica/Opiekuna prawnego.

przeczytaj Regulamin programu
przeczytaj politykę RODO

Zgoda Rodzica/Opiekuna prawnego - prosimy o pobranie, wydrukowanie, podpisanie i przesłanie na adres: pomoc@twarzedepresji.pl, w tytule wpisując imię i nazwisko dziecka.
zgoda Rodzica/Opiekuna

Zgody: *

Akceptuję regulamin Programu zamieszczony powyżej.

Zgody: (copy) *

Akceptuję "Zasady przetwarzania danych osobowych" (RODO) zamieszczone w dokumencie powyżej.

Zgody: (copy) (copy) *

Wyrażam zgodę na kontakt mailowy i/lub telefoniczny oraz przeprowadzenie spotkania online.

Opis objawów lub dodatkowe informacje dla specjalisty:

KONTAKT:

Masz pytania lub wątpliwości, napisz do nas:

pomoc@twarzedepresji.pl