Zgłoszenie do bezpłatnej konsultacji dla powodzian

Program dla osób dotkniętych sytuacją powodziową w Polsce

Potwierdzam, że zostałam/em dotknięt(y) sytuacją powodziową w Polsce we wrześniu 2024

Wiek Uczestnika: *

Wymagana jest zgoda Rodzica/Opiekuna prawnego dla Uczestników do 18 roku życia.

Imię i nazwisko Uczestnika Programu *

Imię

Nazwisko

Adres e-mail: *

Adres e-mail

Potwierdź adres e-mail

Prosimy o podanie adresu e-mail do kontaktu i podanie go ponownie dla potwierdzenia poprawności.

Numer telefonu: *

Województwo zamieszkania: *

Miejscowość zamieszkania: *

Preferowane godziny rozpoczęcia spotkania online:

Czy jest to Państwa pierwsza czy kolejna konsultacja w ramach Programu: *

Zgody RODO *

Akceptuję regulamin programu oraz "Zasady przetwarzania danych osobowych" (RODO) zamieszczone na stronie https://twarzedepresji.pl/polityka-prywatnosci/.

Zgody kontakt: *

Wyrażam zgodę na kontakt mailowy i/lub telefoniczny oraz przeprowadzenie spotkania online.

Opis objawów lub dodatkowe informacje dla specjalisty:

masz pytania lub wątpliwości- napisz: pomoc@twarzedepresji.pl