zgłoszenie do programu bezpłatnej, zdalnej pomocy psychologicznej dla osób chorujących na nowotwór, ich rodzin i osób zainteresowanych profilaktyką zdrowia psychicznego

Jestem osobą: *

chorującą na nowotwór lub po przebyciu choroby nowotworowej.
członkiem najbliższej rodziny osoby chorującej onkologicznie lub osoby, która chorowała onkologicznie.
osobą zdrową, która obawia się zachorowania na nowotwór (np. z powodów genetycznych) i w celach profilaktycznych potrzebuje wsparcia.

Imię i nazwisko: *

Imię

Nazwisko

Adres e-mail: *

Adres e-mail

Potwierdź adres e-mail

Prosimy o podanie adresu e-mail do kontaktu i podanie go ponownie dla potwierdzenia poprawności.

Numer telefonu: *

Województwo: *

Miejsce zamieszkania: *

Wiek- lata:

Program przeznaczony dla osób powyżej 18. roku życia.

Preferowane godziny rozpoczęcia spotkania online:

Czy jest to Państwa pierwsza czy kolejna konsultacja w ramach Programu?

Zgody: *

Zgody: (copy) *

Akceptuję "Zasady przetwarzania danych osobowych" (RODO) zamieszczone w dokumencie powyżej.

Zgody: (copy) (copy) *

Wyrażam zgodę na kontakt mailowy i/lub telefoniczny oraz przeprowadzenie spotkania online.

Opis objawów lub dodatkowe informacje dla specjalisty:

Masz pytania lub wątpliwości, napisz do nas:

pomoc@twarzedepresji.pl