Zgłoszenie do programu bezpłatnej, zdalnej pomocy dla dzieci i młodzieży do 18 roku życia oraz ich rodziców/opiekunów

Kryterium kwalifikacji do Programu:

Wiek Uczestnika Programu: *

Program jest przeznaczony dla osób do 18 roku życia. Wymagana jest zgoda Rodzica/Opiekuna prawnego.

Dane kontaktowe:

Imię i nazwisko Uczestnika Programu: *

Imię

Nazwisko

Imię i nazwisko Rodzica/Opiekuna: *

Imię

Nazwisko

Adres e-mail Rodzica/Opiekuna: *

Adres e-mail

Potwierdź adres e-mail

Prosimy o podanie adresu e-mail do kontaktu i podanie go ponownie dla potwierdzenia poprawności.

Numer telefonu Rodzica/Opiekuna: *

Województwo: *

Miejsce zamieszkania: *

Posiadam orzeczenie o niepełnosprawności: *

Tak
Nie

Jeżeli „tak”; prosimy o przesłanie skanu dokumentu na adres: pomoc@twarzedepresji.pl. Chcemy zapewnić najlepszą dostępność i udokumentować pomoc osobom ze szczególnymi potrzebami.

Preferencje dotyczące konsultacji - Fundacja postara się je uwzględnić:

Rodzaj konsultacji:

sesja z psychologiem,
sesja z psychiatrą.

Preferowane godziny rozpoczęcia spotkania online:

Czy jest to Państwa pierwsza czy kolejna konsultacja w ramach Programu?

pierwsza,
kolejna, proszę o przydzielnie do tego samego specjalisty,
kolejna, proszę o przydzielenie do innego specjalisty.

Prosimy o zapoznanie się z regulaminem Programu, polityką przetwarzania danych osobowych i potwierdzenie zgód. Prosimy o podpisanie zgody Rodzica/Opiekuna prawnego.

przeczytaj regulamin Programu
przeczytaj "Zasady przetwarzania danych osobowych" (RODO)

Zgoda Rodzica/Opiekuna prawnego - prosimy o pobranie, wydrukowanie, podpisanie i przesłanie na adres: pomoc@twarzedepresji.pl, w tytule wpisując imię i nazwisko dziecka.
zgoda Rodzica/Opiekuna

Zgody: *

Akceptuję regulamin Programu zamieszczony powyżej.

Zgody: (copy) *

Akceptuję "Zasady przetwarzania danych osobowych" (RODO) zamieszczone w dokumencie powyżej.

Zgody: (copy) (copy) *

Wyrażam zgodę na kontakt mailowy i/lub telefoniczny oraz przeprowadzenie spotkania online.

Opis objawów lub dodatkowe informacje dla specjalisty: