Zgłoszenie do bezpłatnej konsultacji NIW

Osoba potrzebująca konsultacji jest: *

Wiek Uczestnika: *

Wymagana jest zgoda Rodzica/Opiekuna prawnego dla Uczestników do 18 roku życia.

Imię i nazwisko Uczestnika Programu *

Imię

Nazwisko

Imię i nazwisko Rodzica/Opiekuna *

Imię

Nazwisko

Dla Uczestników poniżej 18 lat

Adres e-mail: *

Adres e-mail

Potwierdź adres e-mail

Prosimy o podanie adresu e-mail do kontaktu i podanie go ponownie dla potwierdzenia poprawności.

Numer telefonu: *

Województwo zamieszkania: *

Miejscowość zamieszkania: *

Rodzaj konsultacji:

Konsultacja z psychiatrą tylko po wcześniejszej kwalifikacji przez psychologa Fundacji.

Preferowane godziny rozpoczęcia spotkania online:

Czy jest to Państwa pierwsza czy kolejna konsultacja w ramach Programu: *

Zgody: *

Zgody RODO *

Akceptuję "Zasady przetwarzania danych osobowych" (RODO) zamieszczone w dokumencie powyżej.

Zgody kontakt: *

Wyrażam zgodę na kontakt mailowy i/lub telefoniczny oraz przeprowadzenie spotkania online.

Opis objawów lub dodatkowe informacje dla specjalisty: