Zgłoszenie na odpłatną zdalną konsultację

Prosimy o wypełnienie formularza zgłoszeniowego:

Dane Uczestnika: *

Imię

Nazwisko

Uczestnikiem konsultacji będzie:

Wiek Uczestnika: *

w przypadku osób niepełnoletnich prosimy o dosłanie formularza "Zgoda na udział dziecka w Konsultacji"

Telefon: *

Adres e-mail: *

Uwagi do programu/wskazówki dla specjalisty:

Specjalne potrzeby, jeżeli występują:

Fundacja postara się je zrealizować, jeżeli będzie taka możliwość. Może wiązać się to z dodatkowymi opłatami uzgodnionymi z Uczestnikiem.

Czy jest to Państwa pierwsza, czy kolejna konsultacja w Fundacji. *

Prosimy o zapoznanie się z Regulaminem oraz polityką przetwarzania danych i zaznaczenie zgód: *

zgody2 *

Akceptuję "Zasady przetwarzania danych osobowych" (RODO) zamieszczone w dokumencie powyżej. Wyrażam zgodę na kontakt mailowy i/lub telefoniczny oraz przeprowadzenie spotkania online.